Adenoidi, tonsille e compagnia.

 

Un titolo scherzoso per questo documento che vuole fornire informazioni aggiornate su tutto quel che riguarda la chirurgia di adenoidi, tonsille e "compagnia" e su quello che può succedere quando un bambino affronta uno di questi interventi.

 

 

 

Adenoidi ed adenoidectomia.

 

1) Di cosa si tratta innanzitutto ?

Le adenoidi sono un aggregato di tessuto linfatico che si localizza in rinofaringe, al fondo delle cavità nasali. Questa struttura, come tutti i tessuti linfatici, è soggetta a variazioni di volume: di solito le dimensioni maggiori vengono raggiunte tra i 2 ed i 6 anni di età. Negli anni compresi tra l'8° ed il 12° anno di età di solito ne inizia il declino. In età adulta di norma le adenoidi sono assenti.

L'adenoidectomia è l'intervento con il quale vengono rimosse, attraverso la bocca.

 

2) Perchè a volte si tolgono ?

*Se il loro volume è eccessivo (ipertrofia), si può avere il blocco posteriore delle cavità nasali, con la conseguenza di difficoltà respiratoria.

*Se l'attività infiammatoria di questo tessuto linfatico è eccessiva anche le restanti vie aeree possono ammalarsi con frequenza esagerata.

 

3) Quali sono i sintomi più comuni dell'ipertrofia adenoidea ?

*Il naso chiuso.

*L'eccesso di secrezione nasale.

*La voce iponasalizzata (da "naso chiuso").

*La respirazione stabilmente e prevalentemente a bocca aperta.

*La respirazione russante notturna, con o senza apnee.

 

4) Altri sintomi, meno comuni ?

*Il mal di testa.

*La tosse ricorrente/cronica.

 

5) Quali sono gli elementi da apprezzare nella respirazione di un bambino ?

La respirazione dei bambini è diversa da quella degli adulti, nel senso che viene considerata fisiologica una certa quota di respirazione orale. Con la crescita la respirazione tende a somigliare sempre di più a quella dell'adulto, in prevalenza nasale.

*Una respirazione diurna e notturna che per molti mesi l'anno, senza interruzione, si svolga soprattutto attraverso la bocca è considerata patologica.

*E' considerata anomala una respirazione notturna stabilmente rumorosa (russante), a maggiore ragione se si associa ad apnee (pause della respirazione, della durata di qualche secondo).

*Una respirazione vistosamente in conflitto con la deglutizione (l'alimentazione), durante i pasti, è considerata patologica.

 

6) Quali sono le conseguenze di una respirazione che stabilmente si svolga soprattutto attraverso la bocca ?

Nella Letteratura si fanno varie associazioni, alcune più comuni e probabili, altre improbabili o rare; alcune di maggiore impatto,altre di rilievo modesto.

Premettiamo comunque che siamo di fronte a sistemi complessi, e che è sempre difficile fare previsioni di lungo periodo, per la quantità di variabili in gioco.

*La respirazione a bocca aperta può condizionare lo sviluppo del massiccio faciale. Il naso, se meno utilizzato, può evolversi meno; il volto può assumere delle caratteristiche particolari (la facies adenoidea, assai più rara che una volta). La bocca può evolversi in modo anomalo, con prevalenza dei diametri antero-posteriori, e condizionare così lo sviluppo dentario. La colonna cervicale e più in generale l'intera colonna vertebrale possono assumere curvature anomale e condizionare la postura ed il modo di camminare.

 *La respirazione a bocca aperta spesso si associa a respirazione russante notturna. Il russare, con o senza apnee, sottintende comunque una maggiore fatica respiratoria. Chi russa ha spesso un sonno agitato, interrotto. Anche nel bambino, uno scadimento quantitativo e qualitativo del sonno può avere conseguenze importanti, sullo sviluppo corporeo in generale, come su quello psichico e comportamentale.

Nella Letteratura internazionale la respirazione russante notturna (con o senza apnee) è stata variamente associata con:

        enuresi                                         sudorazioni profuse

        sonnambulismo                            frequenti risvegli notturni

        incubi                                           irritabilità

        iperattività                                    difficoltà di concentrazione

        comportamento ribelle o aggressivo.    

*La respirazione a bocca aperta si associa spesso ad una diminuita resistenza allo sforzo fisico. Questo può indurre alcuni bambini a rifiutare l'attività fisica ed in particolare lo sforzo sportivo.

*Alcuni Autori, mettendo insieme compromissione della resistenza allo sforzo e disturbo del sonno notturno, attribuiscono alla alterazione della respirazione per via nasale la responsabilità di un generale peggioramento della qualità della vita  del bambino.

*La respirazione per via orale si può associare a disturbi più o meno importanti della deglutizione durante l'alimentazione. Qualche bambino con respirazione orale prevalente può essere in difficoltà a coordinare deglutizione e respirazione; ne può derivare inappetenza, oppure aerofagia.

*La respirazione per via orale priva le vie aeree della importante funzione nasale: il naso condiziona l'aria ambiente, riscaldandola, umidificandola e depurandola di contaminanti di vario genere.

Ne può derivare un sovraccarico funzionale per le vie aeree sottostanti il naso , con la conseguenza di una attività infiammatoria accentuata (tonsilliti, bronchiti, ecc...).

*La respirazione per via orale che sia conseguenza di ipertrofia delle adenoidi e di una loro esagerata attività infiammatoria, può associarsi a tosse cronica, ed a manifestazioni asmatiformi.

*La respirazione orale e la respirazione russante possono associarsi  ad alitosi soprattutto mattutina, ad episodi di vomito, ad episodi di rigurgito, a reflusso gastro-esofageo. Alcuni Autori suggeriscono che il russare si possa associare ad intensificazione del reflusso gastro-esofageo, quindi a qualche disturbo della sfera digestiva.

 

7) Come si fa la diagnosi di adenoidi ipertrofiche ?

In due modi, tra loro complementari.

1) Con il rinofibroscopio, che è un sottile strumento a fibre ottiche, che si introduce nel naso e che può consentire di visualizzare le adenoidi "di fronte" e di fare una stima del loro volume.

2) Con la teleradiografia del cranio LL, che consente di stimare il volume delle adenoidi "di profilo".

 

8) Cosa si può fare per ridurre il volume delle adenoidi ?

*Ridurre le occasioni di contaminazione, per esempio sottraendo il bambino ad una parte dei contatti con coetanei. E' evidente che i bambini che vivono molte ore in comunità sono più esposti al contagio, ma sottrarli alla vita sociale può avere i suoi svantaggi.

*Ambienti domestici con pochi contaminanti (es. fumo di sigaretta, polveri, muffe, ecc...) e con aria non troppo secca possono normalizzare l'attività delle adenoidi.

*Per i bambini allergici o con familiari allergici sarà importante adottare le misure di igiene ambientale di solito destinate a chi soffre di allergie respiratorie.

*La frequenza delle piscine ed il contatto con l'acqua clorata può essere all'origine di alcuni eccessi funzionali del naso e delle adenoidi.

*La terapia antibiotica, somministrata quando serve, può ridurre temporaneamente l'attività infiammatoria dei tessuti linfatici.

*Qualche bambino trae vantaggio dalla somministrazione di terapia antibiotica per tempi più lunghi che di solito: dai 15 ai 60 giorni. Questa modalità di "profilassi-terapia" è però piuttosto discussa.

*L'uso di soluzioni saline per irrigazione nasale o per aereosol può aiutare il naso e le adenoidi ad eliminare il muco in eccesso, riducendone così l'attività infiammatoria.

*I cortisonici in spray nasale o per aereosol possono ridurre il volume delle adenoidi; con lo stesso scopo a volte si utilizzano prodotti cortisonici per bocca.

*La vaccinazione antipneumococcica può migliorare la risposta antibatterica del sistema immunitario e ridurre l'attività delle adenoidi.

*E' possibile, ma non ampiamente validato dalla Letteratura, che anche alcune delle cosiddette "vaccinazioni-immunostimolazioni" per bocca possano favorire l'attività del sistema immunitario, migliorando quindi la funzione dei tessuti linfatici. 

 

9) Quando si deve decidere per un intervento di adenoidectomia ?

*Quando vi sia un importante e prolungato disturbo della respirazione nasale, attribuibile alle adenoidi, con la conseguenza di una respirazione faticosa ed in prevalenza "per bocca".

*Quando vi sia una respirazione russante notturna, attribuibile alle adenoidi, che si mantiene inalterata per molti mesi l'anno, con o senza apnee, tale da disturbare il sonno.

*Quando vi sia l'impressione che il volume e l'attività infiammatoria delle adenoidi determinino un numero di episodi infiammatori delle prime vie aeree capace di compromettere la qualità di vita del bambino.

E' ovvio che prima di prendere qualsiasi decisione chirurgica è necessario accertarsi, in un modo o nell'altro, della responsabilità delle adenoidi nel determinare i disturbi (vedasi punto 7).

 

10) Cosa si rischia togliendo le adenoidi.

I rischi sono in primo luogo quelli di tutte le anestesie generali.

Dei rischi chirurgici si parla in dettaglio nel foglio di "consenso alla chirurgia delle adenoidi", in questo stesso menù (http://web.tiscali.it/orl.macri/).

Fatto salvo quello che dice la Letteratura sull'argomento, l'intervento di adenoidectomia è  piuttosto sicuro e poco doloroso e l'inconveniente che si realizza in genere (ma comunque molto raramente) è quello del sanguinamento post-operatorio.

Non c'e' nessun problema, per lo sviluppo immunitario, nel privare il bambino di una struttura come le adenoidi, perchè le vie aereo-digestive superiori sono molto ricche di tessuto linfatico.

 

11) Cosa succede dopo una adenoidectomia ?

Il bimbo è rapidamente in piedi, in genere il vantaggio respiratorio è immediato, l'alimentazione non è compromessa.

Non è necessaria terapia antibiotica post-operatoria.

La dimissione è di solito a 24 ore.

Nei giorni successivi all'intervento è bene che il bambino venga invitato a bere abbondantemente, è opportuno evitare i cibi caldi ed è meglio favorire il riposo, per 5-7 giorni.

Possono essere utili dei gel nasali a base d'acqua.

Sarà opportuno segnalare al medico eventuali sanguinamenti nasali ed episodi di vomito.

 

12) Le adenoidi ricrescono ?

Purtroppo è possibile, perchè le adenoidi, a differenza delle tonsille, non vengono eliminate con un vero e proprio involucro.

Questa eventualità però è poco comune, se le adenoidi vengono tolte correttamente.

Nei bambini allergici la probabilità di ricrescita è un pò maggiore.

 

13) Adenoidectomia e terapia ortodontica.

L'adenoidectomia a volte viene proposta in supporto alla riabilitazione ortodontica, perchè si ritiene che favorire la respirazione nasale e limitare quella per bocca possa facilitare il recupero di una occlusione dentaria corretta. Prima di intraprendere un intervento sarà opportuno verificare, con la rinofibroscopia e con la teleradiografia del cranio  (con misure craniometriche), che effettivamente le adenoidi siano di volume rilevante (in termini assoluti e relativi).

 Alcune scuole ortodontiche ritengono che la terapia sull'apparato masticatorio, e l'uso di espansori palatini in particolare, possa migliorare lo sviluppo delle vie aeree, rendendo in alcuni casi inutile il ricorso all'adenoidectomia.

 

14) Adenoidectomia ed otiti.

Nel bambino le otiti sono una malattia frequente ed anche il bambino con ipertrofia adenoidea può essere soggetto ad otiti.

E' ammesso che una delle concause delle otiti catarrali (OME) è rappresentata dall'ipertrofia adenoidea, per effetto di blocco e di infiammazione cronica che si produce a livello delle tube di Eustachio.

L'otite catarrale però può avere vita indipendente dal volume delle adenoidi ed essere correlata perlopiù all'immaturità tubarica.

Non è detto perciò che la sola adenoidectomia risolva un problema di otite ricorrente o cronica, tantopiù che vi sono bambini con otite cronica ma con adenoidi di volume limitato, ai quali perciò l'adenoidectomia non servirebbe a granchè.

 

15) Adenoidectomia ed infezioni ricorrenti delle prime vie aeree.

Nel bambino in età compresa tra i 2 ed i 6 anni le infezioni ricorrenti delle prime vie aeree sono una condizione quasi "fisiologica", perchè sono espressione dei primi passi del sistema immunitario in un ambiente ostile.

Le adenoidi, piccole o grandi che siano, possono contribuire, con la loro attività infiammatoria, ad incrementare il numero degli episodi di malattia.

Non è detto che l'adenoidectomia riduca il numero degli episodi infiammatori delle prime vie aeree.

Ma è probabile che togliere adenoidi molto attive e voluminose riduca gli episodi infiammatori nasali ed inneschi (con vari meccanismi) un circolo virtuoso che avvantaggi l'intero complesso delle vie aeree.

 

16) Adenoidectomia ed asma bronchiale.

L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle basse vie aeree.

L'ipertrofia adenoidea si può associare a tosse cronica, che a volte rappresenta un "equivalente asmatico".

Adenoidi voluminose ed "attive" possono rappresentare un fattore di innesco per la malattia asmatica.

Nei casi di adenoidi voluminose ed infiammate, a maggiore ragione se è presente difficoltà della respirazione nasale, l'adenoidectomia può essere seguita da un miglioramento della malattia asmatica.

 

17) Adenoidectomia ed allergia.

L'allergia per i cosiddetti pneumoallergeni (acari, pollini, ecc...) può essere uno dei motivi di maggiore attività, - e quindi di incremento del volume -, delle adenoidi.

Nei bambini allergici la respirazione nasale è compromessa anche per l'attività infiammatoria del naso, oltre che per l'aumento di volume delle adenoidi.

In questi bambini, prima di pensare ad una adenoidectomia, sarà necessario fare tutto il possibile per attenuare gli effetti dell'allergia sulle vie aeree. Ricordiamo anche che alcune allergie "respiratorie" si associano a varie intolleranze alimentari: acari-uovo, per esempio.

L'adenoidectomia, con un naso che si mantiene comunque molto congestionato, potrebbe risultare inutile per il recupero respiratorio, ed oltretutto negli allergici è maggiore il rischio che le adenoidi si riproducano.

 

18) Adenoidectomia e timbro vocale.

I bambini con ipertrofia adenoidea importante hanno una voce iponasalizzata, - da "naso chiuso", da "raffreddore" -, che migliora rapidamente dopo l'intervento, diventando più "profonda".

 

19) Adenoidectomia e sinusiti.

I seni paranasali, nei primi anni di vita, sono poco sviluppati o assenti e ciononostante i bambini possono sviluppare delle sinusiti, che si manifestano con naso chiuso, ipersecrezione nasale, a volte con dolore. L'ipertrofia adenoidea può favorire le sinusiti e l'adenoidectomia a volte è necessaria per attenuarne la frequenza.

 

20) Adenoidectomia ed iposmia.

Quello del disturbo della percezione olfattiva è un capitolo pressochè sconosciuto in età infantile. L'olfatto è d'altronde un senso misterioso, apparentemente secondario, poco utilizzato, dal funzionamento sottinteso.

In realtà l'olfatto è un senso "primordiale" ma che probabilmente ha un ruolo importante nello sviluppo della percezione del mondo che ci circonda. Anche per il bambino l'olfatto, che lavora di conserva con il gusto, ha un ruolo di primo piano per la crescita ed il naso chiuso può privare il bambino di una parte dell'esperienza sensoriale. Il naso chiuso, anche a causa di una ipertrofia adenoidea,  in ragione della compromissione olfattiva, può avere significative ricadute anche per l'alimentazione: rifiuto di alcuni cibi, distorsione gustativa, inappetenza, aerofagia, scarso sviluppo olfatto-gustativo, ecc...

 

 

 

Tonsille e tonsillectomia.

 

21) Di cosa si tratta innanzitutto ?

Le tonsille palatine sono due piccoli organi linfatici, delle dimensioni medie di una mandorla sgusciata, che si trovano ai lati della parte più posteriore della lingua.

La loro attività è più intensa tra i 2 e gli 8 anni, durante i quali possono andare incontro ad oscillazioni di volume.

Con il passare del tempo il tessuto linfatico che le compone lascia il posto a tessuto fibroso, e la loro attività si riduce.

In età adulta le tonsille palatine possono degenerare  diventando sede di accumulo di materiale di degrado o di cibo, oppure sede di infezioni persistenti; la loro scarsa vascolarizzazione le rende oltretutto difficilmente raggiungibili dagli antibiotici.

Adenoidi, tonsille palatine (più altre tonsille faringee minori) e linfonodi cervicali sono gli elementi più in vista del sistema immunitario a guardia delle superfici mucose di questo distretto.

La tonsillectomia è l'intervento con il quale si tolgono le tonsille palatine.

 

22) Perchè a volte si tolgono ?

*Le tonsille, a causa della loro attività infiammatoria, possono diventare così ingombranti da ostacolare la respirazione ed anche la deglutizione.

*Gli episodi infettivi ed infiammatori che le colpiscono possono diventare così frequenti e così impegnativi (febbre, dolore, ecc...) da compromettere la qualità della vita.

 

23) Quand'è che ci si deve preoccupare delle tonsille palatine ?

1) Innanzitutto quando il loro volume sia così notevole da determinare, per buona parte dell'anno, respirazione e deglutizione difficoltose, eventualmente in concorso con le adenoidi.

Il volume delle tonsille viene graduato in 4 stadi, al 4° stadio corrispondono le tonsille che praticamente si toccano l'una con l'altra.

Tonsille voluminose produrrano una respirazione prevalente con la bocca, oltre ad una voce caratteristica, come "da patata in bocca".

In questi bambini è frequente la respirazione russante e talora si manifestano apnee durante il sonno.

Nei bambini con adenoidi e tonsille più voluminose sono frequenti il sonno interrotto, i pianti notturni e varie altre condizioni che segnalano uno scadimento della quantità e della qualità del sonno (vedasi anche punto 6 del capitolo sulle Adenoidi).

Nei bambini con tonsille voluminose sono frequenti i disturbi della deglutizione ed in qualcuno alitosi, oppure una certa facilità al vomito (vedasi anche punto 6 del capitolo sulle Adenoidi).

Tra i bambini con importante ipertrofia tonsillare si registrano spesso strane posizioni durante il sonno: a) dormire di pancia può rendere meno difficoltosa la respirazione; b) la posizione supina con testa in estensione può suggerire una evoluzione particolarmente sfavorevole dell'assetto della colonna vertebrale, in conseguenza della difficoltà respiratoria prodotta dalle tonsille.

2) In secondo luogo quando le tonsille si ammalano troppo frequentemente.

Gli antinfiammatori e gli antibiotici possono controllare buona parte degli episodi infettivi tonsillari, ma lo stesso la tendenza delle tonsille ad infiammarsi può entrare in conflitto con la qualità di vita.

E' buona cosa identificare i bambini con malattie del sistema immunitario, oppure con familiari affetti da Reumatismo Articolare Acuto o con malattie renali, perchè il ripetersi delle infezioni tonsillari batteriche può esporli a qualche rischio.

3) A volte le tonsille palatine si ammalano in modo meno vistoso che di solito: questa condizione è più comune negli adulti, ma può colpire anche i bambini. Una volta la si riconosceva come "tonsillite cronica".

E' il caso di quei bambini che presentano spesso episodi di febbre moderata, alitosi, stanchezza ricorrente, inappetenza, linfonodi cervicali stabilmente ingrossati.

 

24) Cosa si può fare per ridurre il volume delle tonsille e/o per attenuarne la tendenza ad ammalarsi ?

*Gli antibiotici, quando servono, possono combattere le infezioni tonsillari, attenuarne l'attività infiammatoria  e moderarne quindi il volume.

*Gli antinfiammatori ed i cortisonici tra questi, possono ridurre infiammazione e volume delle tonsille.

*Il cortisone per via inalatoria e farmaci antisettici per uso topico possono ridurre il volume tonsillare.

*Qualche bambino con tonsillite ricorrente risente favorevolmente della sospensione temporanea della frequenza di asili e scuole.

*Qualche bambino trae vantaggio dalla somministrazione di terapia antibiotica per tempi più lunghi che di solito: dai 15 ai 60 giorni. Questa modalità di "profilassi-terapia" è però piuttosto discussa.

*E' possibile, ma non ampiamente validato dalla Letteratura, che anche alcune delle cosiddette "vaccinazioni-immunostimolazioni" per bocca possano favorire l'attività del sistema immunitario, migliorando quindi la funzione dei tessuti linfatici. 

 

25) Tonsille e dintorni.

1) Infezioni tonsillari.

Le tonsille palatine sono un ricettacolo di germi, anche in condizioni normali. Durante la più banale delle infezioni, sono in genere numerosi i germi responsabili, anche se più comunemente è lo streptococco Beta-emolitico a provocare le tonsilliti più vistose (con febbre - mal di gola- placche tonsillari- linfonodi cervicali ingrossati).

Le infezioni batteriche  tonsillari rispondono di solito ad antibiotici banali, per esempio alle penicilline più comuni. Purtroppo però per trattare buona parte di queste infezioni è necessario ricorrere ad antibiotici a dosaggi elevati e per un periodo di solito superiore agli 8 giorni.

In genere è opportuno usare antibiotici resistenti alle beta lattamasi.

Le infezioni virali, generalmente con poco dolore, poca febbre, di durata inferiore ai tre giorni, vanno trattate con farmaci sintomatici.

 

2) Infezioni tonsillari ricorrenti.

Spesso ci si preoccupa che infezioni frequenti delle tonsille possano provocare inconvenienti maggiori, per esempio malattie cardiache.

Il problema esiste, ma è in realtà da circoscrivere a quei bambini o adulti portatori di una predisposizione a realizzare malattie del sistema immunitario (vedasi punto 23, secondo paragrafo).

3) Tonsilliti e mononucleosi.

La mononucleosi infettiva è una malattia virale, che può colpire anche le vie aereo-digestive superiori, presentandosi a volte con i sintomi di una tonsilite, con mal di gola, febbre in genere entro i 38°C, linfonodi cervicali ingrossati, naso chiuso.

Questa malattia, che suscita qualche ansia nei genitori, in genere decorre come molte altre malattia virali benigne, autolimitandosi in pochi giorni.

Di solito la si tratta con farmaci sintomatici ed il riposo.

A volte si può rendere necessaria una terapia antibiotica e farmaci cortisonici.

4) Tonsilliti ed accertamenti di laboratorio o microbiologici.

Per la diagnosi di tonsillite è sufficiente il colloquio con il paziente e la valutazione della faringe.

Raramente sono necessari esami di laboratorio o microbiologici per la diagnosi o per impostare una terapia.

Esami di laboratorio possono essere utili se si cerca conferma al sospetto di una mononucleosi infettiva o se si vuole seguire l'iter di una malattia infiammatoria complicata, come nel caso di un ascesso tonsillare.

Esami come il TAS raramente sono utili.

Gli esami microbiologici come il tampone faringeo raramente sono utili per la diagnosi o per impostare una terapia.

 

26) Cosa si rischia togliendo le tonsille ?

I rischi sono in primo luogo quelli di tutte le anestesie generali.

Dei rischi della tonsillectomia si parla più in dettaglio nel documento sul "consenso chirurgico", in questo stesso menù (http://web.tiscali.it/orl.macri/).

Si è tanto discusso in passato sia sull'utilità delle tonsille come di quello che succede una volta tolte.

In proposito si deve premettere che la tonsillectomia è vantaggiosa se:

>>>le tonsille sono tolte perchè dalla loro presenza derivano più incovenienti (respirazione difficoltosa, troppe infezioni) che con la loro rimozione.

E poi che la tonsillectomia comporta pochi inconvenienti a distanza perchè:

>>>le vie aereo digestive superiori sono molto ricche di tessuto linfatico, indipendentemente dalla presenza delle tonsille palatine: la tonsillectomia non ha dimostrato inconvenienti per lo sviluppo del sistema linfatico.

Fondamentalmente i problemi di questa chirurgia sono:

1) il dolore post-operatorio, che si cerca i tutti i modi di contenere, con l'uso di terapia antalgica e con la condotta chirurgica;

2) le emorragie, poco comuni ed in genere non importanti;

3) gli inconvenienti legati ad anomalie della cicatrizzazione palatina, veramente poco comuni.

 

27) Cosa succede dopo una tonsillectomia ?

La tonsillectomia è più impegnativa di una adenoidectomia per il bambino, a causa del dolore post-operatorio.

In realtà il dolore non è una costante, ma dipende dalle caratteristiche delle tonsille, dalla condotta chirurgica, dall'uso di farmaci analgesici, dalla costituzione psicologica del bambino.

Il problemi maggiori nel post-operatorio sono il dolore alla deglutizione e la difficoltà che ne deriva per l'alimentazione.

Nei giorni successivi all'intervento è importantissimo che il bimbo beva molto perchè in questo modo, tra l'altro, si riduce di parecchio il rischio di emorragie: per lo stesso motivo è utile prolungare l'infusione liquida endovenosa nel post-operatorio.

Non è necessaria terapia antibiotica post-operatoria.

La dimissione è di solito a 24 ore.

Nei giorni successivi all'intervento è opportuno evitare i cibi caldi ed è meglio favorire il riposo, per 5-7 giorni.

In qualche caso sarà utile la somministrazione di analgesici come il Paracetamolo ad ore fisse, prima che insorga il dolore, nei giorni immediatamente successivi all'intervento, anche per favorire l'alimentazione del bambino.

Viene raccomandata la ripresa di terapia antibiotica ed analgesica nel caso di febbre e dolore vivo alla deglutizione.

Sarà opportuno segnalare al medico eventuali sanguinamenti ed episodi di vomito.

La patina biancastra che si forma sulle tonsille appena operate è normale.

Piccole emorragie si possono verificare nei giorni successivi all'intervento e di solito fino al decimo-15° giorno post-operatorio: gli episodi più vistosi o ripetuti andranno segnalati al medico.

Per 2-10 giorni dopo l'intervento ci può essere una qualche difficoltà nell'alimentazione, determinata dal dolore alla deglutizione. Possibile ma infrequente che i liquidi ingeriti, per qualche giorno, passino in parte nel naso.

Per 2-10 giorni dopo l'intervento, possono comparire anomalie della pronuncia che a volte rendono il bambino meno comprensibile del solito. Questa dislalia transitoria è determinata dal dolore che si produce nel muovere lingua e palato.

Le tonsille palatine una volta rimosse non ricrescono.

 

28) Esistono tecniche chirurgiche alternative per la rimozione delle tonsille ?

Soprattutto negli USA si stanno facendo vari tentativi per accreditare tecniche chirurgiche  che consentano di togliere le tonsille o di ridurne le dimensioni con minore impegno per il bambino: con meno dolore e minore rischio di emorragie.

Qualcuno utilizza il laser, in altri casi si stanno sperimentando strumenti a radiofrequenza o che generano campi ionizzati.

Queste modalità sono ancora d'uso piuttosto circoscritto, non sono validate da esperienze molto ampie, sono condizionate da supporti tecnologici piuttosto costosi: sarà necessario ancora qualche anno perchè siano eventualmente introdotte su larga scala.

 

29) Tonsillectomia e terapia ortodontica.

Le tonsille palatine sembrano coinvolte nello sviluppo del massiccio faciale e dell'apparato masticatorio perchè possono generare respirazione a bocca aperta ed influenzare la posizione della lingua e la deglutizione.

Per alcune scuole ortodontiche la posizione anteriore della lingua e la deglutizione "atipica" possono influire sullo sviluppo dentario, generando morsi profondi o coperti.

Sicchè in qualche caso l'indicazione alla tonsillectomia viene posta d'intesa tra otorinolaringoiatra ed ortodontista.

 

30) Tonsillectomia e timbro vocale.

La tonsillectomia, forse più dell'adenoidectomia, può alterare temporaneamente il timbro vocale e rendere la voce meno comprensibile. A distanza dall'intervento la voce, soprattutto se le tonsille erano molto voluminose, aquisterà maggiore "naturalezza", diventando anche più "profonda".

 

 

Otite e drenaggi timpanici.

 

31) Di cosa si tratta innanzitutto ?

Le otiti medie sono malattie infiammatorie della cassa del timpano, nella quale sono contenuti martello, incudine e staffa.

Solo alcune forme di otite media vengono trattate con l'applicazione dei drenaggi transtimpanici:  le otiti medie effusive, dette anche siero-mucose (OME o OSM).

All'origine di queste otiti è una disfunzione della tuba di Eustachio, che mette in comunicazione le vie aeree (il rinofaringe) con l'orecchio medio.

I drenaggi (DTT) sono piccoli tubicini di materiale sintetico, che vengono inseriti nel timpano dopo avere praticato un piccolo foro.

Lo scopo dei drenaggi è di consentire all'aria di passare entro la cassa del timpano (in realtà infatti sarebbe meglio chiamarli tubi di ventilazione transtimpanica), sostituendo temporaneamente la tuba di Eustachio difettosa.

I drenaggi sono destinati a rimanere in sede dai 3 mesi fino a qualche anno, a seconda del tipo, consentendo in questo modo  alla tuba di maturare ed all'otite siero-mucosa di guarire.

 

32) Perchè a volte si applicano i DTT ?

Alcune otiti siero-mucose sono destinate a durare a lungo, molti mesi o addirittura anni: in questi casi diventa opportuna l'applicazione dei drenaggi transtimpanici.

I tubi di ventilazione, più raramente, si applicano nel caso di otiti acute ricorrenti con perforazione del timpano (OMA).

 

33) Come si manifestano le otiti siero-mucose ?

A volte queste otiti  si manifestano come tutte le otiti medie, con febbre e dolore all'orecchio.

Più spesso queste otiti si manifestano in modo subdolo, con una perdita uditiva persistente. In questi casi il bambino potrà apparire distratto, meno partecipe, meno pronto alle sollecitazioni verbali e sonore più in generale.

 

34) Quali sono i rischi delle otiti siero-mucose ?

Nella stragrande maggioranza queste otiti guariscono spontaneamente, in genere dopo molte settimane dall'esordio.

Una piccola percentuale di queste malattie infiammatorie dell'orecchio medio invece può produrre inconvenienti importanti:

- 1) Le otiti siero-mucose protratte e bilaterali producono a volte importanti compromissioni dell'udito; se questa perdita coincide con le fasi più delicate dello sviluppo del linguaggio (dai 18 ai 36 mesi di vita), ne può derivare un ritardo oppure un apprendimento in qualche modo difettoso.

- 2) Le otiti siero-mucose protratte possono comportare alterazioni permanenti della struttura della membrana timpanica, che possono tradursi in perdite uditive stabili oppure in malattie infiammatorie evolutive (es. otite colesteatomatosa).

 

35) Come si fa la diagnosi di otite siero-mucosa ?

Premesso che queste sono tra le otiti più comuni in età infantile e che raramente devono impensierire, il sospetto di una otite di rilievo emerge di solito quando ci sono dolori ricorrenti a carico dell'orecchio, oppure quando il bambino sembra sentire meno.

La diagnosi dell'otite si fa guardando la membrana timpanica, meglio se con l'otomicroscopio.

La diagnosi di otite cronica è possibile solo con osservazioni ripetute e per otiti che risultino immodificate perlomeno da tre mesi.

Il dolore riferito all'orecchio, in età infantile, può derivare da un'otite, ma è talvolta un dolore "riflesso", che può essere causato dall'emergere di un dente, oppure da una malocclusione e dallo sviluppo dell'apparato masticatorio in generale.

 

36) A cosa servono gli esami dell'udito ?

Sono complementari alla visita.

La timpanometria serve solo a verificare la capacità del timpano di vibrare normalmente e non dà informazioni sull'udito. In nessun  caso la timpanometria, da sola, può consentire una diagnosi, tantopiù che ci sono casi con timpanometria alterata ed assenza di otite, come pure casi con timpanometria normale e presenza di otite.

L'audiometria tonale è un esame che consente di verificare la situazione uditiva, ma è di esecuzione difficoltosa per i bambini sotto i 5 anni. C'è una audiometria destinata ai più piccini, ma è per forza di cose meno precisa.

 

37) Come si curano le otiti siero-mucose ?

Nel caso di otiti che esordiscono con dolore e febbre è spesso necessario l'antibiotico, un antinfiammatorio e dell'aereosolterapia.

Risolto l'episodio acuto i problemi terapeutici maggiori si pongono per le otiti che periodicamente si riaccendono, manifestandosi soprattutto con dolore; altro problema è quello delle otiti che determinano una perdita uditiva prolungata.

1) Per le otiti ricorrenti è spesso necessario ricorrere ripetutamente al trattamento antibiotico.

Buona regola è, di fronte ad un dolore all'orecchio, specie nei casi di  otite siero-mucosa già riconosciuta, di trattare il dolore con paracetamolo per 12-24 ore, in associazione ad aereosolterapia cortisonica. Solo nel caso di persistenza del dolore, o di febbre, oppure di sintomi di "impegno" delle vie aeree superiori, varrà la pena di sottoporre il bambino ad una visita: questo perchè spesso le otiti siero-mucose protratte si manifestano con brevi fasi dolorose, senza che questo significhi necessariamente un aggravamento.

Qualche bambino con otite ricorrente risente favorevolmente della sospensione temporanea della frequenza di asili e scuole.

Qualche bambino trae vantaggio dalla somministrazione di terapia antibiotica per tempi più lunghi che di solito: dai 15 ai 60 giorni. Questa modalità di "profilassi-terapia" è però piuttosto discussa.

La vaccinazione antipneumococcica può  contribuire a limitare gli episodi di reinfezione dell'orecchio.

L'aereosolterapia e gli spray contenenti cortisone possono decongestionare le vie aeree e migliorare il funzionamento della tuba di Eustachio, favorendo la guarigione delle otiti.

2) L'otite protratta poco sintomatica, che si manifesta perlopiù con la diminuzione dell'udito, pone problemi diversi di terapia.

In realtà non si può fare molto per favorirne la guarigione.

L'aereosolterapia e gli spray contenenti cortisone possono decongestionare le vie aeree e migliorare il funzionamento della tuba di Eustachio, favorendo la guarigione delle otiti.

Il cortisone, per brevi periodi e con le opportune accortezze, può essere somministrato anche per bocca, spesso ottenendo un miglioramento dell'udito, raramente la completa risoluzione dell'otite.

 

38) Cosa si fa quando falliscono i tentativi di terapia medica dell'otite siero-mucosa ?

Di fronte ad una otite che periodicamente si riaccende, nonostante vari tentativi di terapia medica, oppure nel caso di una otite cronica con persitente perdita dell'udito, si decide in genere per l'applicazione di un drenaggio transtimpanico.

I drenaggi short-term (di breve durata) sono quelli destinati a rimanere in sede per 3-6 mesi: dopodichè il timpano li espelle richiudendosi spontaneamente. Si applicano al primo tentativo chirurgico.

I drenaggi long-term (a "permanenza") possono rimanere in sede dai 12 mesi ad alcuni anni ed in genere non vengono espulsi spontaneamente dal timpano,  ma vanno rimossi, in genere in modo indolore anche ambulatorialmente. Questi drenaggi si applicano nel caso di interventi ripetuti, oppure di fronte ad otiti particolari.

 

39) Serve a qualche cosa l'adenoidectomia nel caso di una otite siero-mucosa ?

Alcuni Autori raccomandano l'adenoidectomia nel caso di trattamento chirurgico delle otiti siero-mucose. Alcuni Centri propongono l'adenoidectomia come misura chirurgica preliminare.

In realtà buona parte della Letteratura è orientata a considerare che solo l'applicazione dei DTT possa fare guarire una otite siero-mucosa, considerando l'eventuale adenoidectomia come misura di supporto: in altri termini, è poco probabile che la sola adenoidectomia possa risolvere una otite siero-mucosa cronica.

 

40) Cosa succede dopo l'applicazione di un DTT ?

I drenaggi sono molto piccoli, non sono visibili dall'esterno, non suscitano nessuna sensazione dolorosa all'orecchio. Per interventi di sola applicazione dei drenaggi, è possibile pensare ad una day-surgery, d'intesa con gli Anestesisti.

Per questo intervento non è necessaria terapia antibiotica nè medicazioni dell'orecchio.

Con l'applicazione di un DTT il vantaggo uditivo è di solito immediato.

L'unica raccomandazione utile per il post-operatorio è quella di evitare l'ingresso di acqua nelle orecchie con drenaggio: l'acqua può favorire l'infezione della cassa del timpano. Questo rende ovviamente necessaria qualche precauzione durante il bagno e limita di molto la possibilità di frequentare la piscina o il mare.

Nel caso di penetrazione accidentale di acqua può essere utile una medicazione dell'orecchio con gocce antibiotiche, per qualche giorno.

Dopo qualche mese dall'intervento si raccomanda un controllo dell'orecchio con drenaggio.

Dopo 3-6 mesi i drenaggi short-term vengono espulsi dal timpano, che si richiude, e possono essere recuperati in modo indolore durante un controllo ambulatoriale.

I drenaggi a "permanenza" possono essere estratti dal timpano in un arco di tempo che và dai 12 mesi ai 2-3 anni.

Per tutti i drenaggi, fintanto che sono in sede, vale la pena di effettuare una visita di controllo ogni 4-6 mesi.

 

41) Cosa si rischia con l'applicazione di un DTT ?

I rischi sono in primo luogo quelli di tutte le anestesie generali.

Dei rischi dell'applicazione dei DTT si parla più in dettaglio nel documento sul "consenso chirurgico", in questo stesso menù (http://web.tiscali.it/orl.macri/).

Nell'esperienza personale (dell'equipe di appartenenza, con alcune centinaia di casi,  e in quella del sottoscritto che conta oltre un centinaio di applicazioni) gli inconvenienti registrati in oltre 15 anni sono stati modesti.

Posso riferire di qualche caso di otite esterna-media, a distanza dal momento dell'applicazione, probabilmente favoriti dalla penetrazione di acqua nel condotto uditivo esterno, che hanno reso necessaria terapia antibiotica per bocca o soltanto locale per qualche giorno.

Alla rimozione di qualche drenaggio è residuata una perforazione timpanica, che in genere però si è richiusa, seppure con qualche settimana di ritardo.

Qualche drenaggio long-term ha generato "reazioni da corpo estraneo" a livello della membrana timpanica, in genere dopo una permanenza di oltre 1 anno, ed in qualche caso si è dovuti giungere ad una rimozione pretermine. E' ovvio che i drenaggi di questo tipo possono determinare problemi con maggiore facilità, dati i tempi di permanenza.

 

 

 

Dr. F. Macrì

orl.gus@adriacom.it